 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
||
 |
 |
 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
قال رسول الله (ص): من أعان ضعيفاً في بدنه علي أمره أعانه الله علي أمره. رسول خدا (ص) فرمودند: كسي كه بيمار و ناتواني را در كارهايش ياري دهد خداوند نيز او را در كارهايش ياري ميكند. (بحارالانوار، جلد75، ص2) انسان موجودي است در حال رشد و كمال، كه يك بعد از رشد او را رشد جسمي شامل ميشود. او در بدو تولد موجودي ضعيف و ناتوان است و رفته رفته دوران شيرخوارگي، كودكي، نوجواني، جواني و پيري را پشت سر ميگذارد. اين انسان در مسير زندگي خود همواره با يك رشته عوامل ناراحتي نظير، درد و رنج و بيماري دست به گريبان ميباشد. كمتر كسي را ميتوان يافت كه در طول عمر خود مبتلا به اين درد و رنجي نشده باشد. اين بليه درد و رنج جسمي متأسفانه بيشتر از هر كسي سراغ محرومين و درماندگان ميرود. علت نيز روشن است، سوء تغذيه، عدم رعايتكامل مسائل بهداشتي، عدم دسترسي به امكانات ضروري درماني و عدم پيگيري كامل امور درماني را از جمله اهم اين علل ميتوان ذكر كرد. بسياري از بخشها و شهرها فاقد مراكز درماني مجهز هستند و برخي از تخصصها حتي در مراكز برخي از استانها نيز وجود ندارد و تنها مختص به شهر تهران است. بسياري از افراد نيازمند و محروم جامعه قادر به تأمين هزينه هاي بالاي درماني كه نزديك به 10 درصد هزينههاي غيرخوراكي را به خود اختصاص داده، نميباشند و لذا به طور طبيعي امكان بهره وري از امكانات بهداشتي و درماني موجود را از دست ميدهند. لذا اين نهاد با عنايت به اهميت موضوع و نياز ضروري محرومان جامعه، از بدو تشكيل و مطابق اساسنامه مصوب و بنا به دستورات مؤكد مسئولين محترم نظام، بخصوص حضرت امام خميني(ره) و مقام معظم رهبري ارائه خدمات بهداشتي و درماني به محرومان مورد حمايت و نيازمندان غير مورد حمايت را در زمره بـرنامههاي اصلـي و مأموريتهاي محولـه خـود قرارداده و در اين ارتباط خدمـات مؤثـري در قـالب 1ـ امور بيمه مددجويان 2ـ امور بهداشتي مددجويان 3ـ امور درماني (ويژه) مددجويان ارائه مي نمايد. بيمه درمان مددجويان: با تصويب قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور در آبانماه سال 1374 كه بموجب آن وظيفه بيمه نمودن اقشار نيازمند جامعه را بعهدهكميته امداد امام خميني (ره) محول نموده، اين نهاد با استفاده از تجارب موفق گذشته كه از اجراء اين بخش از مأموريتها و رسالتهاي قانونيخود بدست آورده بود جهت اجراء دقيق و كامل بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند، مطالعات و تحقيقات گستردهاي را با همكاري و همفكري صاحب نظران مجرب خارج از امداد و مديران و كارشناسان ستادي و اجرايي امداد شروع نمود و با استفاده از تجربيات مكتسبه طي دو سال اجراي بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند و همچنين مطالعات تطبيقي و مقايسهاي سيستمها و روشهاي مختلف بيمه درمان كه در جهان و كشور متداول بوده است و بمنظور جلوگيري از تضييع حقوق محرومان و حفظ شأن و منزلت آنها و صرفه و صلاح دولت و امداد امام نهايتاً «طرح بيمه درمان مبتني بر پزشك خانواده» را بعنوان طرح برتر انتخاب نموده و پس از تصويب مراجع ذيصلاح به مرحله اجراء درآورد. در اين طرح مسئوليت درمان و راهنمايي بيمه شده را يك نفر پزشك متعهد، با تجربه و داراي حسن شهرت كه در نزديكترين مكان محلسكونت خانواده استقرار دارد و توسط بيمه شده بعنوان «پزشك خانواده» انتخاب گرديده بعهده دارد و بيمه شده در صورت نياز به ادامه درمان، از طريق سيستم ارجاع، خدمات درماني مختلف را دريافت مينمايد. طرح پزشك خانواده به عنوان يك نظام بيمهاي نوين و برتر با بهرهجويي كامل از سيستم رايانهاي پيشرفته با هدف: تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند، صيانت از سلامت و حقوق بيمه شده، فراهم آوردن زمينه هدايت و راهنمايي بيمه شدگان توسط پزشك خانواده بعنوان مشاور تخصصي، اعمال نظارت مستمر بر بهداشت خانواده و پيشگيري قبل از درمان و ايجاد بستري مناسب براي ترويج فرهنگ استفاده بهينه از خدمات درماني و دارويي كشور، تهيه و از نيمه دوم سال 1376 باجراء گذاشته مي شود. در اين راستا اقدامات اجرايي لازم شامل تهيه و تدوين فرمها، دستور العملها و آيين نامههاي مورد نياز، توجيه و آموزش عوامل دست اندركار، عقد قرارداد با مراكز درماني، تشكيل پرونده، صدور كارت كامپيوتري بيمه شدگان، معرفي بيمه شدگان به پزشكان خانواده انجام شده است.
تعاريف و مفاهيم: بيمه درمان اقشار نيازمند: وظيفهاي كه به موجب قانون بيمه درمان همگاني به اين نهاد محول گرديد و در اجراي آن، اقشار نيازمند جامعه توسط اين نهاد مورد حمايت بيمه درماني قرار گرفتند. بيمه شده اصلي: فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم(توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني ميشود. بيمه شده تبعي: شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرستي يا كفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون ميتواند استفاده نمايند. انواع هزينه هاي درماني: منظور يكي از سرفصلهاي عمده هزينه بيمه و درمان اقشار آسيبپذير از قبيل هزينه بيمه درمان، هزينه درمان موردي، هزينه خدمات درماني ويژه و هزينه اداري تشكيلاتي بيمه ميباشد. هزينه بيمه درمان اقشار نيازمند: هزينهاي است كه براساس خدمات مورد تعهد و مطابق ضوابط و تعرفههاي بيمه، جهت درمان مشمولين بيمه خدمات درماني امداد پرداخت ميگردد. هزينه درمان موردي: منظور، آن بخش از هزينه خدمات درماني است كه توسط كميته امداد براي بيماران نيازمند فاقد پوشش بيمهاي پرداخت ميشود. هزينه خدمات درماني ويژه: منظور، آن بخش از هزينههاي خدمات درماني است كه جهت خدمات خارج از تعهدات و تعرفههاي بيمهاي براي بيمه شدگان نيازمند به مصرف ميرسد. مثل هزينه اعزام و اسكان بيماران، هزينه تأمين وسايل و لوازم پزشكي و توانبخشي، هزينه لوازم بهداشتي، هزينه خدمات افزون بر تعرفههاي قانوني، تأمين فرانشيز بيماران نيازمند. مراكز درماني طرف قرارداد: به كليه مراكز درماني اعم از مطب پزشك عمومي، بيمارستان، مطب پزشك متخصص، درمانگاه، داروخانه، راديولوژي، آزمايشگاه و ساير مراكز پاراكلينيكي اطلاق ميگردد كه جهت ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان مطابق تعرفه هاي شورايعالي بيمه با يكي از واحدهاي كميته امداد قرارداد دارند. نقاهتگاه: واحدي است داراي تخت، تسهيلات و خدمات عمومي لازم جهت اسكان و استراحت بيماران مورد حمايتي كه براي ادامه درمان از شهرستان فاقد امكانات درماني كافي، اعزام شدهاند.
قسمت 1) تعداد و مشخصات بيمه شدگان1ـ تعداد كل افراد بيمه شده: در پايان سال 1387 تعداد 1518661 نفر از اقشار نيازمند جامعه، شامل 1497334 نفر (6/98 درصد) شهري و 21327 نفر (4/1 درصد) روستايي، مورد حمايت بيمه خدمات درماني اين نهاد قرار گرفتهاند. در طي سال 1387 علاوه بر تعداد افراد بيمه شده فوق الذكر، تعداد 85711 نفر از بيماران نيازمند غير مورد حمايت بيمه نيز بصورت موردي از خدمات درماني اين نهاد بهرهمند شدهاند.
2ـ تعداد بيمه شدگان از نظر جنسيت، اصلي و تبعي: تعداد 482204 نفر (8/31 درصد) از افراد بيمه شده را مردان و تعداد 1036457 نفر (2/68 درصد) را زنان تشكيل ميدهند. تعداد 657185 نفر (3/43 درصد) از افراد بيمه شده اصلي و تعداد 861476 نفر (7/56 درصد) بيمه شده تبعي بودهاند.
3ـ تعداد بيماران خاص بيمه شده: از تعداد كـل بيمـه شدگــان 8375 نفر (5/0 درصد) را بيماران خاص شامل: تعداد 243 نفر بيمار هموفيلي، 2342 نفر بيمار كليوي، 827 نفر بيمار تالاسمي، 3429 نفر بيمار سرطاني، 545 نفر بيمار ايدزي، 638 نفر بيمار ام.اس، تعداد 22 نفر بيمار تي.اس و تعداد 329 نفر بيمار جذامي تشكيل مي دهند.
قسمت 2) تعداد پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداداين نهاد در پايان سال 1387 با تعداد 11417 پزشك يا مركز درماني بمنظور ارائه خدمات درماني به بيمه شدگان قرارداد داشته است كه نسبت به رقم مشابه سال قبل 8/5 درصد افزايش داشته است. مراكز درماني طرف قرارداد عبارتند از: 1727 نفر (1/15 درصد) پزشك عمومي، 3275 نفر (7/28درصد) پزشك متخصص، 695 واحد (1/6 درصد) بيمارستان، 417 واحد (7/3 درصد) درمانگاه، 2412 واحد (1/21 درصد) داروخانه، 530 واحد (6/4 درصد) راديولوژي، 1036 واحد(1/9 درصد) آزمايشگاه، 602 نفر (3/5 درصد) دندانپزشك و 723 واحد (3/6 درصد) ساير مراكز درماني. نسبت تعداد بيمه شدگان به پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداد بشرح زير است: بازاء هر 879 نفر بيمه شده يك پزشك عمومي، بازاء هر 464 نفر يك پزشك متخصص، بازاء هر 2185 نفر يك بيمارستان، بازاء هر 3642 نفر يك درمانگاه، بازاء هر 630 نفر يك داروخانه، بازاء هر 2865 نفر يك راديولوژي، بازاء هر 1466 نفر يك آزمايشگاه، بازاء هر 2523 نفر يك دندان پزشك و بازاء هر 2100 نفر يك واحد ساير مراكز درماني ديگر بوده است.
قسمت 3) هزينههاي بهداشت، درمان و امور بيمهطي سال 1387 مبلغ 4/1073 ميليارد ريال جهت بهداشت، درمان و امور بيمه اقشار نيازمند هزينه شده است، كه نسبت به رقم مشابه سال قبل 4/19 درصد افزايش داشته است. از مجموع 4/1073 ميليارد ريال هزينه، مبلغ 1/817 ميليارد ريال (1/76 درصد) هزينههاي بيمه درمان اقشار نيازمند، مبلغ 8/25 ميليارد ريال (4/2 درصد) هزينههاي خدمات بهداشتي، مبلغ 6/227 ميليارد ريال (2/21درصد) هزينههاي خدمات درماني ويژه و مبلغ 9/2 ميليارد ريال (3/0 درصد) هزينه بيماريهاي خاص بوده است.
مقايسه تعداد بيمه شده و هزينه خدمات درماني طي سالهاي مختلف :
قسمت 4) ارائه خدمات درماني ويژه انواع خدمات درماني داراي طيف گسترده اي مي باشد از طرفي خدمات درماني كه در تعهدات حمايت بيمه درماني مي باشد داراي تعرفه هاي مشخص بوده و اعتبارات دولتي براي اينگونه از خدمات درماني براساس سرانه مصوب، در بودجه سالانه امداد تخصيص مي يابد و از اين اعتبارات نمي توان براي پرداخت هزينه هاي ساير خدمات درماني خارج از تعهدات و تعرفه هاي بيمه اي مانند: هزينه اعزام و اسكان بيماران، هزينه تأمين وسايل و لوازم پزشكي و توانبخشي، هزينه لوازم بهداشتي و هزينه خدمات افزون بر تعرفه هاي قانوني، استفاده نمود. با توجه به وضعيت خاص بيمه شدگان امداد و بمنظور پرداخت هزينه هاي مذكور و ارائه خدمات درماني مكمل، خدمات و اقداماتي كه عمدتاً غير مشمول تعهدات بيمهاي مي باشند به شرح زير معمول مي گردد: ـ تخصيص اعتبار ويژه جهت پرداخت هزينه هاي غير بيمه اي و جانبي درمان محرومان. ـ ايجاد نقاهتگاه در مراكز استانهايي كه مراكز درماني فوق تخصصي و خاص دارند. ـ تسهيل امور درماني محرومان از طريق خدمات مددكاري يا ارائه مشاوره به آنان. ـ تعامل و هماهنگي با مراكز درماني، دارويي و تشخيصي جهت ارائه خدمات كيفي و كمي به محرومان.
1ـ انواع خدمات درماني ويژه: خدمات درماني قابل ارائه در اين بخش عبارتند از: ـ خدمات بيمارستاني شامل پرداخت فرانشيز درمان بستري و سرپايي، هزينه آمبولانس، هزينه جراحيهاي خارج از شمول بيمه . ـ پرداخت فرانشيز خدمات پاركلينيكي، شامل آزمايشگاه، راديولوژي، ام.آر.آي (MRI)، سيتياسكن، آنژيوگرافي، فيزيوتراپي، راديوتراپي، تفاوت تعرفه هاي دولتي، خصوصي و... . ـ پرداخت فرانشيز دارو، حق فني نسخ دارويي و لوازمي كه مورد تعهد بيمه نمي باشد از قبيل سرنگ، سوند، باند، نخ، صابون و... ـ خدمات پزشكي و دندان پزشكي از جمله پرداخت فرانشيز، ويزيت پزشكان، تزريقات و پانسمان، پركردن دندان، خدمات پزشكي خارج از مشمول بيمه و... . ـ كار درماني، گفتار درماني، روان درماني، خريد سمعك، عصا، ويلچر، و... و همچنين تغسيل، تدفين، اياب و ذهاب بيمار و همراه وي و ... .
2ـ توزيع درصد هزينه خدمات درماني ويژه در سال 87 بشرح ذيل است: از مبلغ 6/227 ميليارد ريال هزينه خدمات درماني ويژه، مبلغ 76 ميليارد ريال براي پرداخت فرانشيز، مبلغ 7/4 ميليارد ريال هزينه نقاهتگاه، مبلغ 5/16 ميليارد ريال هزينه سفر و اقامت، مبلغ 17 ميليارد ريال پرداخت تفاوت تعرفه، مبلغ 4/13 ميليارد ريال براي تهيه لوازم پزشكي، مبلغ 8/13 ميليارد ريال صرف هزينه كفن و دفن و مبلغ 2/86 ميليارد ريال نيزصرف ساير هزينهها شده است. 3ـ ارائه خدمات نقاهتگاهي به بيماران اعزامي:تعداد 24523 نفر بيمار و 13618 نفر همراه كه جهت ادامه معالجه به شهرستانهاي ديگر اعزام شده بودند بصورت شبانهروزي از خدمات 5 نقاهتگاه متعلق به امداد بهرهمند شدهاند. اين نقاهتگاهها در مراكز استانهاي اصفهان، بوشهر، فارس، هرمزگان و تهران داير ميباشند. اطلاعات نقاهتگاههاي امداد
قسمت 5) ارائه خدمات بهداشتي از برنامههاي اصلي بخش بهداشت و درمان كميته امداد، تأمين موجبات، امكانات و مراقبتهاي اوليه بهداشتي مي باشد كه در اين راستا اقداماتي به شرح ذيل انجام گرديده است. 1ـ ارتقاء آگاهي اقشار مورد حمايت در زمينه رعايت مسائل بهداشتي بمنظور ارتقاي سلامت خود. 2ـ ساماندهي مراقبتها و خدمات بهداشتي و درماني اوليه از طريق پزشك خانواده. 3ـ ارتقاء سطح بهداشت واحدهاي تابعه امداد شامل نقاهتگاه ها، خوابگاهها و اردوگاههاي دانش آموزي. 4ـ ارائه ساير خدمات، شامل بهداشت تغذيه، هديه اقلام بهداشتي، بهداشت دهان و دندان، سمپاشي محيط زندگي مددجويان، ايجاد زمينه استفاده بهينه مددجويان از خدمات بهداشتي مراكز بهداشت و درمان محل زندگي نظير تنظيم خانواده، واكسيناسيون، مراقبتهاي كودكان زير 6 سال و... . هزينه ارائه خدمات بهداشتي به مددجويان در سال 1387 مبلغ 8/25 ميليارد ريال بوده است كه از اين مجموع 7/10 درصد صرف آموزش بهداشت، 7/10 درصد صرف بهداشت دهان و دندان، 3/18 درصد صرف تهيه اقلام بهداشتي، 9/0 درصد صرف سلامت قاليبافان، 6/51 درصد صرف بهسازي سرويسهاي بهداشتي و 8/7 درصد صرف ساير موارد بهداشتي شده است. در كل، طي سال 87 تعداد 457948 نفر از طرحهاي بهداشتي ارائه شده بهره مند شده اند كه 206447 نفر در كلاسهاي آموزش بهداشت شركت كرده اند، 3043 نفر از خدمات بهداشت دهان و دندان بهرهمند شدهاند، 216101 نفر اقلام بهداشتي دريافت نموده اند و تعداد 937 نفر در طرح سلامت قاليبافان شركت كرده اند و 31420 نفر ديگر از ساير طرحهاي خدمات بهداشتي استفاده نمودهاند. ضمناً طي سال 1387 تعداد 5752 خانواده از طرح بهسازي سرويسهاي بهداشتي بهره مند شده اند.
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
تمامی
حقوق برای کميته امداد امام خمينی(ره) محفوظ مي باشد. |
