Imam khomeini Relief Foundation

سياستهاي اجرايي برنامه پنجساله سوم (1383-1379) كميته امداد امام خميني (ره) در فصل بهداشت درمان و امور بيمه:

1ـ بررسي وضعيت و تعيين اولويت نيازهاي بهداشتي و درماني مددجويان تحت حمايت با تأكيد بر تقدم پيشگيري بر درمان

2ـ تلاش در جهت ارتقاء سطح بهداشت خانواده هاي تحت حمايت از خدمات بهداشتي در حد متعارف جامعه با هدف پيشگيري

3ـ ارائه آموزشهاي لازم به مددجويان در زمينه توصيه هاي بهداشتي براساس شرع مقدس، بهداشت فردي و اجتماعي، كنترل مواليد، تغذيه صحيح، حفظ و نگهداري و مصرف مواد غذايي، شناسايي عوامل بيماري زا با استفاده از رابطين بهداشتي و وسائل كمك آموزشي

4ـ تلاش در ارائه خدمات درماني مكمل و خارج از پوشش بيمه اي از قبيل خدمات نقاهتگاهي در مراكز استانها و تهيه لوازم پزشكي، كمكهاي موردي و خدمات ويژه

5ـ تقويت و بهينه سازي نظام بيمه خدمات درماني امداد امام در قالب طرح پزشك خانواده و سيستم ارجاع به منظور رفع مشكلات درماني محرومين

6ـ تلاش در جهت تقويت و گسترش سيستم نظارتي بيمه درماني امداد از طريق ناظرهاي مقيم و ساير ابزار و امكانات كنترلي

7ـ تقويت و بهينه سازي شبكه رايانهاي بيمه امداد امام در سطح كشور و ثبت خدمات درماني ارائه شده به بيمه شدگان به منظور اعمال كنترلهاي دقيقتر و محاسبه هزينه واقعي خدمات

8ـ تلاش در جهت تقويت و گسترش سطح كيفي و كمي پوشش خدمات درماني ارائه شده به محرومين و به حداقل رساندن سهم مشاركت اين قشر محروم در چارچوب اهداف كمي پوشش بيمه اي و سرانه مصوب

9ـ بهره گيري از پژوهشها و تجارب ساير كشورها بمنظور دستيابي به سيستمهاي جديد درماني بيمه اي

تعداد و مشحصات بيمه شدگان:

1ـ تعداد بيمه شدگان از نظر محل اقامت:

با توجه به جدول ذيل مي توان نتيجه گرفت كه:

ـ تعداد نيازمندان ساكن در روستا كه تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد قرار داشته اند از سال 78 تا 83 به طور متوسط 6/0 درصد كاهش داشته اند.

ـ تعداد نيازمندان ساكن در شهرها كه تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد قرار داشته اند از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 7/3 درصد رشد داشته اند.

ـ تعداد نيازمندان شهري كه صرفاً از خدمات بستري بيمه درماني اين نهاد بهره مند بوده اند از سال 78 تا 80 به طور متوسط سالانه 1/8 درصد رشد داشته اند.

تعداد بيمه شدگان بر حسب محل اقامت (ارقام : هزار نفر)

سال عملكرد	تعداد بيمه شدگان
	مددجويان تحت پوشش			اقشار نيازمند شهري (دريافت خدمات بستري)	جمع كل
	شهري	روستايي	جمع	اقشار نيازمند شهري (دريافت خدمات بستري)	جمع كل
1378	1208	2519	3727	1138	4865
1379	1318	2569	3887	1120	5007
1380	1402	2614	4016	1330	5347
1381	1466	2588	4054	0	4054
1382	1426	2493	3918	0	3918
1383	1451	2448	3899	0	3899
متوسط رشد سالانه	7/3	6/0-		1/8

توجه : از سال 81 اقشار نيازمند شهري غيرتحت پوشش اين نهاد براساس تصميم دولت، تحت پوشش سازمان بيمه خدمات درماني قرار گرفته و از تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد خارج گرديده اند.

با توجه به موضوع فوق الذكر ميتوان نتيجه گرفت مددجويان تحت حمايت اين نهاد كه از خدمات بيمه درماني نيز بهره مند بوده اند (به جز اقشار نيازمند شهري كه صرفاً‌از خدمات بستري بيمه درمان بهره مند بوده اند) از سال 1378 تا 1383 بطور متوسط سالانه 9/0 درصد رشد داشته است.

متوسط رشد يا كاهش سالانه تعداد بيمه شدگان بر حسب محل اقامت از سال 78 تا 83
مددجويان شهري	مددجويان روستايي	اقشارنيازمندشهريازسال78 تا 80	كلمددجويانبجزاقشارنيازمند شهري
متوسط رشد سالانه 7/3 درصد	متوسط كاهش سالانه 6/0 درصد	متوسط رشد سالانه 1/8 درصد	متوسط رشد سالانه 9/0 درصد

2ـ تعداد بيمه شدگان از نظر جنسيت

با توجه به جدول ذيل ميتوان نتيجه گرفت كه :

ـ تعداد مددجويان مرد تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 8/1 درصد كاهش داشته است.

ـ تعداد مددجويان زن تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 7/2 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد نيازمندان شهري كه صرفاً از خدمات بستري بيمه درماني اين نهاد بهره مند بوده اند از سال 78 تا 80 از نظر جنسيت زن بطور متوسط سالانه 4/8 درصد و از نظر جنسيت مرد بطور متوسط سالانه 8/7 درصد رشد داشته است.

تعداد بيمه شدگان بر حسب جنسيت (ارقام : به هزار نفر)

سال عملكرد	تعداد مددجويان تحت پوشش بيمه درماني						جمع
	مددجويان تحت حمايت			اقشار نيازمند شهري			مرد	زن	كل
	مرد	زن	جمع	مرد	زن	جمع	مرد	زن	كل
1378	1546	2181	3727	541	597	1138	2087	2778	4865
1379	1603	2284	3887	534	586	1120	2137	2870	5007
1380	1609	2407	4016	629	702	1331	2238	3109	5347
1381	1575	2479	4054	0	0	0	1575	2479	4054
1382	1464	2454	3918	0	0	0	1464	2454	3918
1383	1412	2487	3899	0	0	0	1412	2487	3899
متوسط رشد سالانه	8/1-	7/2	9/0	8/7	4/8	1/8

	متوسط رشد يا كاهش سالانه تعداد بيمه شدگان برحسب جنسيت از سال 78 تا 83
مددجويان تحت حمايت بجز اقشار نيازمند شهري از سال 1378 تا 1383		اقشار نيازمند شهري از سال 1378 تا 1380
مددجويان با جنسيت مرد	مددجويان با جنسيت زن	مددجويان با جنسيت مرد	مددجويان با جنسيت زن
متوسط كاهش سالانه 8/1 درصد	متوسط رشد سالانه 7/2 درصد	متوسط رشد سالانه8/7 درصد	متوسط رشد سالانه 4/8 درصد

3ـ تعداد بيمه شدگان از نظر نوع پوشش حمايتي

با توجه به جدول ذيل ميتوان نتيجه گرفت كه :

ـ تعداد بيمه شدگان تحت پوشش طرح مددجويي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 5/2 درصد رشد داشته است.

ـ تعدادبيمه شدگان تحت پوشش طرح شهيد رجايي از سال78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/1 درصد كاهش داشته است.

ـ تعداد خانواده زندانيان نيازمند تحت حمايت بيمه درماني اين نهاد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/9 درصد كاهش داشته است.

ـ تعداد ساير اقشار نيازمند تحت بيمه درماني امداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط 4/48 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد اقشار نيازمند شهري تحت پوشش بيمه درماني امداد (صرفاً بستري) از سال 78 تا 80 به طور متوسط سالانه 1/8 درصد رشد داشته است.

تعداد بيمه شدگان برحسب نوع پوشش حمايتي (ارقام : به هزار نفر)

سال عملكرد	نوع پوشش حمايتي					جمع كل
سال عملكرد	طرح مددجويي	طرح شهيد رجايي	خانواده زندانيان	ساير اقشار	اقشار نيازمند شهري	جمع كل
1378	2080	1509	133	5	1138	4865
1379	2228	1510	130	18	1120	5006
1380	2341	1538	131	6	1330	5346
1381	2412	1504	119	18	0	4053
1382	2349	1450	96	24	0	3919
1383	2351	1429	83	36	0	3899
متوسط رشد سالانه	5/2	1/1-	0/9-	4/48	1/8

* در سال1381 براساس تصميم دولت ارائه خدمات درماني به اقشار نيازمند شهري به سازمان بيمه خدمات درماني واگذار گرديد.

* متوسط رشد سالانه براي سالهاي 78 تا 80 محاسبه شده است.

متوسط رشد يا كاهش سالانه تعداد بيمهشدگان بر حسب نوع پوشش حمايتي از سال 78 تا 83
طرح مددجويي	طرح شهيد رجايي	خانواده زندانيان نيازمند	ساير اقشار	اقشار نيازمند شهري (سال 78 تا 80)
متوسط رشد سالانه 5/2 درصد	متوسط كاهش سالانه 1/1 درصد	متوسطكاهشسالانه 0/9درصد	متوسط رشد سالانه 4/48 درصد	متوسط رشد سالانه 1/8 درصد

4ـ تعداد بيمه شدگان از نظر اصلي و تبعي

در جدول ذيل تعداد بيمه شدگان از نظر اصلي و تبعي آورده شده است.

تعداد افراد بيمه شده اصلي و تبع (ارقام هزار نفر)

سال عملكرد	تعداد بيمه شده و تحت پوشش			تعداداقشارنيازمندشهري(صرفاًبستري)			جمع كل
سال عملكرد	اصلي	تبعي	جمع	اصلي	تبعي	جمع	اصلي	تبعي	جمع
78	1277	2450	3727	289	849	1138	1561	3299	4865
79	1340	2547	3887	278	843	1121	1618	3390	5008
80	1412	2604	4016	329	1002	1331	1741	3606	5347
81	1458	2595	4053	0	0	0	1458	2595	4053
82	1456	2462	3918	0	0	0	1456	2462	3918
83	1483	2416	3899	0	0	0	1483	2416	3899

5ـ تعداد بيماران خاص تحت پوشش بيمه درماني امداد

در جدول ذيل تعداد بيماران خاص كه تحت حمايت بيمه درماني امداد ميباشند به تفصيل بيان شده است. اين تعداد از بيماران خاص جزئي از كل بيمه شدگان مي باشند.

ـ تعداد بيماران هموفيلي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/0 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد بيماران كليوي از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 9/6 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد بيماران تالاسمي از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 4/1 درصد رشد داشته است.

ـ بطور كلي تعداد بيماران خاص تحت حمايت بيمه درماني امداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/4 درصد رشد داشته است.

تعداد بيماران خاص تحت پوشش بيمه درماني امداد

سال عملكرد	نوع بيماران خاص
سال عملكرد	هموفيلي	كليوي	تالاسمي	جمع
78	387	1810	1219	3416
79	448	1934	1331	3713
80	463	2256	1391	4110
81	451	2693	1386	4530
82	400	2438	1257	4095
83	391	2521	1305	4217
متوسط رشد سالانه	2/0	9/6	4/1	3/4

6ـ تعداد بيماران موردي

علاوه بر بهره مندي مددجويان تحت حمايت بيمه درماني امداد از خدمات درماني ارائه شده از سوي اين نهاد، بيماران نيازمند غيرتحت پوشش بيمه نيز بصورت موردي از خدمات درماني اين نهاد بهره مند مي گردند. بطوريكه با توجه به جدول ذيل تعداد اينگونه از افراد نيازمند از سال 78 تا 83 بطور متوسط سالانه 3/1 رشد داشته است.

تعداد بيماران موردي بهره مند از خدمات درماني امداد

	سال عملكرد						متوسط رشد سالانه
	1378	1379	1380	1381	1382	1383	متوسط رشد سالانه
تعداد بيماران موردي	82204	117149	129733	114441	115065	87875	3/1

تعداد پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداد اين نهاد به منظور:

1ـ تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني اقشار نيازمند

2ـ فراهم آوردن زمينه هدايت و راهنمايي بيمه شدگان توسط پزشك خانواده به عنوان مشاور تخصصي

3ـ ايجاد بستري مناسب براي ترويج فرهنگ استفاده بهينه از خدمات درماني و دارويي كشور

معرفي بيمه شدگان به پزشكان خانواده

كميته امداد براساس دستورالعملها و آيين نامه هاي طرح پزشك خانواده، اقدام به عقد قرارداد درماني با پزشكان و مراكز درماني نموده كه در جدول ذيل به تفصيل بيان شده است.

تعداد پزشكان و مراكز درماني طرف قرارداد

سال عملكرد	تعدادبيمه شدگان		نوع مراكز درماني								جمع مراكز درماني
سال عملكرد	تعدادبيمه شدگان		عمومي	متخصص	بيمارستان	درمانگاه	داروخانه	راديولوژي	آزمايشگاه	سايرمراكز	جمع مراكز درماني
1378	4865017	تعداد مراكز درماني	2734	2922	620	316	2267	382	836	396	10473
1378	4865017	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1779	1665	7847	316	2146	12736	5819	12285	10473
1379	5007138	تعداد مراكز درماني	3113	3195	655	387	2501	413	906	531	11701
1379	5007138	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1608	1567	7644	15396	2002	12124	5527	9430	11701
1380	5346606	تعداد مراكز درماني	3660	3663	764	440	2863	500	1039	649	13578
1380	5346606	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1461	1460	6998	12938	1867	10693	5146	8238	13578
1381	4053485	تعداد مراكز درماني	3627	3876	693	456	2957	516	1072	686	13883
1381	4053485	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1118	1046	5849	12151	1371	7856	3781	5909	13883
1382	3918226	تعداد مراكز درماني	3495	3857	675	479	2995	548	1084	842	13975
1382	3918226	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1121	1016	5805	8180	1308	7150	3615	4653	13975
1383	3898723	تعداد مراكز درماني	3399	3729	682	509	2923	514	1084	797	13637
1383	3898723	نسبت بيمهشدگان به مركز درماني	1147	1045	5717	7660	1334	7585	3597	4892	13637
متوسط رشد سالانه مراكز درماني طرف قرارداد			5/4	0/5	9/1	0/10	2/5	1/6	3/5	0/15

* ساير مراكز درماني عبارتند از: دندانپزشكي، سونوگرافي و…

با توجه به جدول فوق نتايج ذيل حاصل مي گردد:

ـ تعداد پزشكان عمومي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 5/4 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد پزشكان متخصص طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/5 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد بيمارستانهاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 9/1 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد درمانگاههاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/10 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد داروخانه هاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/5 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد راديولوژيهاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/6 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد آزمايشگاههاي طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/5 درصد رشد داشته است.

ـ تعداد ساير مراكز درماني طرف قرارداد از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/15 درصد رشد داشته است.

متوسط رشد سالانه تعداد پزشكان مراكز درماني طرف قرارداد طي سال 78 تا 83
پزشكان عمومي	پزشكان متخصص	بيمارستانها	درمانگاهها	داروخانه ها	راديولوژي	آزمايشگاهها	سايرمراكز درماني
5/4درصد رشد	0/5درصد رشد	9/1 درصد رشد	0/10درصد رشد	2/5درصد رشد	1/6درصد رشد	3/5درصد رشد	0/15درصد رشد

متذكر مي‌گردد خوش حسابي كميته امداد در پرداخت هزينه‌هاي درماني موجب شده كه اكثر پزشكان و مراكز درماني تمايل بيشتري نسبت به عقد قرارداد با اين نهاد داشته باشند. لذا اين نهاد با انتخاب بهترين پزشكان و مراكز درماني سعي دارد كه از اين طريق به افراد نيازمند و تحت پوشش بيمه درماني خود نيز بهترين و بيشترين خدمات درماني را ارائه نمايد.

9ـ هزينه هاي امور بيمه درمان اقشار نيازمند:

هزينه هاي امور بيمه درماني اقشار نيازمند و تحت پوشش اين نهاد براساس برنامه پنجساله سوم اين نهاد از 6 قسمت تشكيل گرديده است كه عبارتند از:

1- هزينه بيمه درماني اقشار آسيب پذير

2- هزينه درمان موردي نيازمندان غيرتحت پوشش

3- هزينه خدمات درماني ويژه اي

4- هزينه خدمات بهداشتي

5- هزينه پيشگيري از بيماري

6- كنترل مواليد و تنظيم خانواده

7- هزينه هاي اداري و تشكيلاتي

در جدول ذيل هزينه هاي امور بيمه درماني اقشار نيازمند به طور تفصيل بيان گرديده است:

- عملكرد برنامه بيمه درمان اقشار آسيب پذير از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 6/17 درصد رشد داشته است.

- عملكرد برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 0/5 درصد كاهش داشته است.

- عملكرد برنامه ارائه خدمات ويژه به نيازمندان تحت پوشش از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 3/13 درصد رشد داشته است.

- عملكرد مربوط به برنامه تأمين هزينه هاي خدمات اداري از سال 79 تا 83 به طور متوسط سالانه 2/4 درصد كاهش داشته است.

عملكرد بهداشت، درمان و امور بيمه اقشار آسيب پذير

(ارقام به ميليون ريال)

عنوان

سال عملكرد

جمع

متوسط رشد سالانه

(83-79)

سال 1379

سال 1380

سال 1381

سال 1382

سال 1383

عملكرد

درصداز

كل هزينه

عملكرد

درصداز

كل هزينه

عملكرد

درصداز

كل هزينه

عملكرد

درصداز

كل هزينه

عملكرد

درصداز

كل هزينه

برنامه بيمه درمان اقشار آسيب پذير

287450

1/83

380692

5/82

472608

6/87

517967

5/89

550750

5/87

2209467

6/17

برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش

19124

5/5

25968

6/5

15215

8/2

14988

6/2

15589

5/2

90884

0/5-

برنامه ارائه خدمات ويژه

37081

7/10

52047

3/11

49076

1/9

44238

6/7

61058

7/9

243500

3/13

برنامه تأمين هزينه هاي خدمات اداري

2237

7/0

2926

6/0

2465

5/0

1737

3/0

1887

3/0

11252

2/4-

جمع عملكرد

345892

100

461633

100

539364

100

578930

100

629284

100

2555103

1/16

اين نهاد علاوه بر ارائه خدمات بيمه درماني به اقشار آسيب پذير تحت پوشش، به ساير اقشار نيازمند غيرتحت پوشش نيز خدمات درماني ارائه و يا اينكه هزينه هاي درماني آنان را پرداخت مي نمايد.

در جدول ذيل تعداد بيماران موردي و هزينه هاي پرداخت شده به تفصيل بيان گرديده است:

- تعداد بيماران موردي از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 4/1 درصد رشد داشته است.

- هزينه‌پرداختي بابت درمان اينگونه از بيماران موردي از سال 78 تا 83 متوسط سالانه 3/1 درصد رشد داشته است.

- سرانه مربوط به آن از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/0 درصد كاهش داشته است.

عملكرد برنامه خدمات موردي به نيازمندان غيرتحت پوشش

سال	تعداد بيماران موردي	عملكرد (ميليون ريال)	سرانه (ريال)
1378	82204	14610	177729
1379	117419	19124	162870
1380	129733	25968	200165
1381	114441	15215	132591
1382	115065	14988	130257
1383	87993	15589	177165
جمع	646855	105494
درصد رشد سالانه	4/1	3/1	1/0-

با توجه به اينكه از سويي برخي اقشار جامعه تحت پوشش هيچ نوع بيمه درماني نمي باشند و تاكنون هم براي اين مسئله كه از اصول قانون اساسي نيز مي باشد (اصل 29 قانون اساسي) هيچ راه حلي ارائه نگرديده است و از سويي چون خدمات درماني نيز بسيار گران مي باشد لذا پرداخت هزينه درماني يك مسئله نگران كننده محسوب مي‌گردد. در اين راستا اين نهاد با پرداخت وام قرض الحسنه درمان بمنظور پرداخت هزينه درماني اقشار كم درآمد و آسيب پذير تا حدودي توانسته اين نگراني را كاهش دهد. اين موضوع در جدول ذيل به تفصيل بيان شده است.

- تعداد وام قرض الحسنه درمان از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 6/8 درصد رشد داشته است.

- مبلغ وام قرض الحسنه درمان از سال 78 تا 83 به طور متوسط سالانه 1/27 درصد رشد داشته است.

- سرانه مربوط به آن از سال 78 تا 82 به طور متوسط سالانه 1/17 درصد رشد داشته است.

تعداد و مبلغ وام قرض الحسنه درمان پرداخت شده

سال	تعداد	مبلغ (هزار ريال)	سرانه ريال
1378	11382	7473638	656619
1379	13319	10848898	814543
1380	15269	13984245	915859
1381	17295	18238475	1054552
1382	15317	20198162	1318676
1383	17165	24798987	1444741
جمع	72582	70743418
درصد رشد سالانه	6/8	1/27	1/17