پيشرفت امور
پزشكي و بهداشتي يكي از شاخصهاي مهم توسعه هر كشوري است و وجود يك برنامه
موفق درماني بيانگر شكوفايي و رشد جامعه است . كشورهاي مختلف با توجه به
امكانات و زيربناي فرهنگي و اجتماعي خود شيوههاي خاص را در اين خصوص دنبال
مي كنند .
در كشور ما اين
پيشرفت مرهون الگو برداري و آموزش به شيوه غرب بوده و توجهي به روشهاي موفق
در شرق و حتي طب سنتي و ساختار فرهنگي و اقتصادي جامعه نشده است . بر اين
اساس مسئولين بعضاً بر اين اعتقادند كه هر چه آموخته يا ديده و شنيده ايد
عيناً بايد جامعة عمل بپوشد ( البته تحقق كامل و صحيح آن آرزوي همگان است
) ولي حتي برخي از محدوديتهايي كه امروزه در غرب هم به لحاظ نظارت علمي و
اقتصادي اعمال مي شود را غير انساني و ظلم به بيمار دانسته و نگران
بازتابهاي سياسي و اجتماعي آن هستند .
از آنجا كه
سرانه درمان كشور متناسب با جوابگوي روشهاي جاري و الگوي غربي نيست، تغيير
و بازنگري برنامههاي درماني ضروري بلكه حياتي است . قابل ذكر است كه سرانه
درمان در بعضي از كشورهاي غربي حدود 150 تا 300 برابر بيشتر از سرانه در
ايران است . البته اين بدان معني نيست كه خدمات درماني ارائه شده در كشور
ما بهمان نسبت نارسا و ناچيز است ، چرا كه هزينه خدمات نيز در آنجا بسيار
گرانتر مي باشد .
اين بازنگري
بايستي در جهتي باشد تا سرانة محدود كشور صرف اولويتهاي اصلي درمان و
نيازهاي معقول جامعه گردد و از هدر رفتن و حيف و ميل آن جلوگيري شود و شاهد
آشفتگي و نابساماني و مصرف بي روية دارو و هزينه هاي بي مورد نباشيم .
سرانة مصرف داروي ما از كشورهاي غربي بيشتر است و استفاده از امكانات
تشخيصي در بسياري از موارد بي ضابطه و غير ضروري است . گذشته از آن در
كشورهايي كه امكانات محدود دارند ترجيح مي دهند آنرا صرف درمان بيماريهاي
شايع كه درمان آن نتيجه بخش است نمايند نه اينكه براي درمان يك بيماري صعب
العلاج صدها نفر را از درمان يك بيماري ساده محروم نمايند . امري كه
متأسفانه در كشور ما يك واقعيت است . درحالي كه در نقاط محروم بعضاً يك
اسهال و استفراغ ساده منجر به مرگ مي گردد ، مراكز مجهز در ارائة خدمات فوق
تخصصي از يكديگر سبقت گرفته و حتي پديده هاي جديدي كه در كشور مبدأ هنوز
جنبة تحقيقاتي دارد جهت كسب شهر عملي با جديت انجام مي گيرد در حالي كه در
همان مراكز بعلت ساختار نامعقول ، درمان بيماريهاي ساده در مسير ناصحيح
منحرف شده و بيماران از دست مي روند و يا گرفتار ضايعات اجتناب پذيري كه
جبران آنها به سختي امكان دارد مي شوند .
امروزه به علت
شكل گرفتن رشته هاي مختلف و متعدد تخصصي و فوق تخصصي ، راهنمايي و ارائه
مشورت صحيح و علمي در جهت انتخاب صحيح مسير درمان بعنوان يكي از نيازهاي
مهم درماني تلقي مي شود. چرا كه بعنوان مثال براي برخورد با يك سردرد به شش
نوع تخصص مختلف مي توان مراجعه نمود كه چه بسا انتخاب آخر انتخاب صحيح
بيمار باشد كه اين علاوه بر از دست رفتن فرصت طلايي درمان ، متأثر كردن جسم
بيمار و پيچيده تر شدن مشكل و همينطور بروز احساس يأس و نااميدي و عدم
اطمينان به طبيب ، باعث ايجاد هزينه هاي بي مورد و سرسام آور و اسراف منابع
ريالي و ارزي كشور مي گردد .
از طرف ديگر يكي
از مهمترين منابع اطلاعاتي در جهت بهبود وضعيت جسمي و رواني بيمار و
نتيجهگيري گيري مطلوب از درمان ، وجود يك سيستم بايگاني مرتب و داشتن
پروندة پزشكي در طول زندگي است كه در هيچ سيستمي بجز سيستم ارجاع مبتني بر
پزشك خانواده ( پزشك معالج ) امكان دستيابي به اين مهم وجود ندارد .
تبيين وضع موجود
اصولاً سيستمهاي
بيمه شناخته شده در اكثر نقاط جهان داراي سه جزء تشكيل دهنده مي باشند :
1- بيمه شده 2-
سازمان بيمه اي 3- مؤسسات ارائه دهنده خدمات درماني كه بر اساس نحوة ارتباط
اين سه جزء با هم، سه سيستم مختلف بيمه اي شكل مي گيرد .
1- در يك سيستم
، ارتباط فقط بين بيمه شده و سازمان بيمه اي برقرار شده است و بيمه
شده آزاد است كه به كليه مؤسسات ارائه كننده خدمات درماني مراجعه كرده و با
ارائه مدارك مثبته به سازمان بيمه اي درصدي از مبالغ هزينه شده را دريافت
مي دارد كه در حال حاضر چنين سيستمي در بيمه هاي با افراد تحت پوشش كم مثل
بانكها و شركتهاي خصوصي وجود دارد ولي بعلت آنكه سازمان بيمه اي لازم است
با تك تك بيمه شدگان در ارتباط باشد و بيمه شده در ابتدا مجبور به پرداخت
هزينه است در مقياس وسيع در سطح كشور قابليت اجرايي نخواهد داشت و براي
بيمه هايي كه افراد تحت پوشش محدودي داشته و از نظر جغرافيايي در مناطق
وسيعي پراكنده نمي باشند مقدور مي باشد .
2- در سيستم
ديگر، سازمان بيمه اي هم با تمام بيمه شدگان و هم با كليه مؤسسات
ارائه دهنده خدمات درماني طرف قرار داد در ارتباط است . در حال حاضر چنين
سيستمي در مقياس وسيع در كشور ما در حال اجراء مي باشد كه بعلت ارتباطات
متعدد و متنوع بين كليه بيمه شدگان و مؤسسات طرف قرار داد و وجود پراكندگي
بسيار، امكان نظارت و كنترل بسيار محدود شده و به تبع آن امكان سوء استفاده
و تخلف براي كليه اجزاء موجود است كه اين مورد موجب هدر رفتن منابع و وقت
و... ميگردد.
3- در سيستم
ديگر ، ارتباط بين سازمان بيمه اي و مؤسسات طرف قرار داد وجود دارد
. حسن اين شيوه در اين است كه سازمان بيمه اي با مجموعه محدودتري در ارتباط
است از طرف ديگر اين مؤسسات از نظر مسئوليت پذيري و ارتباطات آموزشي و
اداري وضعيت كاملاً مشخصي در قانون دارند و بايد پاسخگوي تمام خدمات فراهم
آمده توسط خودشان باشند . بنابر اين پيگيري نارساييهاي احتمالي در اين
سيستم ميسر تر بوده و سازمان بيمه اي مي تواند به راحتي با مؤسسات طرف قرار
داد ارتباط داشته و سياستهاي بيمه اي خود را به اجرا در آورد .
درحال حاضر
سيستم بيمه اي غالب در كشور ما سيستم دفترچه با سقف باز ( همان روش دوم
)ميباشد. بدين ترتيب كه سازمانهاي بيمه اي با اكثر مراكز درماني مانند
مطبها ، داروخانه ها ، مراكز پاراكلينيكي و بيمارستانها و … قرار داد داشته
و بيمه شدگان با در دست داشتن اوراق بهادار مي توانند به هر يك از مراكز
درماني و به دفعات دلخواه بنا به تشخيص خود و بدون هيچگونه محدوديت و
كنترلي مراجعه نمايند . در اين صورت تكرار استفاده از خدمات درماني مشابه
كه اكثراً غيرضروري هستند، اجتناب ناپذير بوده و محدوديت و كنترل معقول
مقدور نمي باشد . بنابر اين بعد مديريـت در هزينه ها مبتني بر اصول علمي در
چنين روشي شكل نخواهد گرفت . از طرفي مؤسسات طرف قرار داد نيز مؤظف به
ارائه خدمات بوده كه به علت عدم اطلاع كافي از اقدامات قبلي ( عدم وجود
پرونده پزشكي بيمار ) و لزوم اعمال نظر اختصاصي ، تكرار ارائه خدمات مشابه
و غالباً غيرضروري اجتناب ناپذير خواهد بود . ضمن اينكه بيمه شده نيز به
علت عدم اجبار و عدم احساس لزوم مراجعه مجدد به پزشك قبلي ، خدمات كامل و
صحيح و منتج به نتيجه دريافت نمي كند و از مراجعات و هزينه كرد خود نتيجه
مطلوب نخواهد گرفت .
بنابر اين بيمه
شده با اطلاعات محدود پزشكي خود تشخيص دهنده و انتخاب كنندة مسير درمان
بوده و تعيين كنندة سطح خدمات و هزينه هاي مربوط به آن مي باشد . به عبارت
ديگر نه پزشك در تعيين مسير درمان نقشي دارد و نه سازمان بيمه اي اختياري
در برنامه ريزي و تعيين سطح خدمات متناسب با سرانة درمان .
در همين راستا
دولت جمهوري اسلامي ايران سالانه مبالغ هنگفتي در بخش درمان براي ايجاد
رضايتمندي و قابل دسترس شدن خدمات براي گروههاي مختلف ، يارانه مختلف
پرداخت مي نمايد ولي باز هم امكانات بنابه دلايل زيادي بطور عادلانه و
مناسب به تمام افراد جامعه نمي رسد .
از طرف ديگر
جالب اينجاست كه ما همان روش غرب در درمان
– كه الگو قرار
داده ايم –
را نيز بطور كامل انجام نداده ايم . چرا كه در مكتب طب غربي توجه بسيار به
بالين بيمار ( كلينيك ) شده است كه مبتني بر معاينة دقيق و بررسي سوابق
بيمار و خدمات انجام گرفته است و مي تواند جايگزين مناسبي براي تعداد قابل
توجهي از خدمات پاراكلينيك گردد كه اين خود منجر به كاهش هزينه هـاي
بيهـوده مي گردد . اين پديده بيش از هر چيز به پرونده و سوابق پزشكي متكي
است كه از بدو تولد بطور كامل و دقيق تكميل شده باشد . از آنجا كه نگهداري
پرونده نزد بيمار يا نزد همه پزشكان ميسر نيست تنها امكان آن در سيستم
ارجاع مبتني بر پزشك معالج وجود دارد . پزشك معالج محور درمان و مسئول
تشكيل و تكميل پروندة بيمار مي باشد و در صورت تعويض آن توسط بيمار ،
پرونده به پزشك معالج بعدي منتقل مي گردد .
لذا بر اساس
مطالب فوق الذكر و مطالعات انجام شده و نتايج حاصله در اكثر كشورهاي جهان
سيستم ارجاع بعنوان علمي ترين و پيشرفته ترين سيستم بيمه اي انتخاب شده و
در حال اجرا است .
سيستم ارجاع
تعريف : سطح
بندي مؤسسات فراهم آورنده خدمت و هدايت بيمه شده براي بهره مندي صحيح از
امكانات درماني در مسير سطح بندي شده با محوريت پزشك معالج .
در سيستم ارجاع
مبتني بر پزشك معالج، عده اي از پزشكان با توجه به نياز و صلاحيت علمي و
اخلاقي انتخاب شده و فهرست آنان به بيمه شدگان ارائه گرديده و بيمه شده بر
اساس سليقه و اعتماد پزشك مورد نظر خود را انتخاب مي نمايد و در صورت تمايل
مي تواند در مدت معين شده در آيين نامه پزشك معالج خود را تغيير دهد .
بديهي است كه در اين مدت مجاز خواهد بود فقط به پزشك مورد نظر و منتخب خود
مراجعه نمايد و در صورت نياز توسط پزشك معالج به متخصصين مختلف معرفي خواهد
شد كه در صورت نياز به بستري ، بيمه شده توسط پزشك خانواده يا پزشك متخصص
به مؤسسة بيمه جهت اخذ معرفينامه براي بيمارستان ارجاع خواهد شد .
مسير نظام ارجاع بر مبناي طرح پزشك خانواده
پزشك خانواده
1ـ خدمات عمومي
(تجويز دارو يا پاراكلنيك و...)
2ـ ثبت اطلاعات
پزشكي در پرونده.
3ـ پروسيجرهاي
اوليه در حد مجاز.
4ـ ارجاع به
متخصص.
5ـ درصورت اضطرار
اقدام به دستور
بستري در
بيمارستان(ندرتاً).
پزشك تخصصي /
درمانگاه تخصصي
>
كنترل كيفي از طريق
جمع آوري اطلاعات ماشيني و بكارگيري
متخصصين و كارشناسان معتمد
1ـ خدمات تخصصي
سرپايي(تجويز دارو، پاراكلنيك و
…)
2ـ پروسيجرها در
حد نياز.
3ـ بازخوراند
اطلاعات به پزشك خانواده جهت پيگيري و ثبت اطلاعات در پرونده پزشكي بيمه
شده.
4ـ اقدام به بستري
در بيمارستان.
بيمه
صدور معرفينامه
توسط سازمان بيمه اي
بيمارستان
1ـ ارائه خدمات
بستري مورد نياز.
2ـ بازخوراند
اطلاعات به پزشك متخصص و
آن نيز به پزشك
خانواده جهت اطلاع.
<< بديهي است اين مسير موارد اورژانس را شامل نمي شود.>>
مزاياي سيستم ارجاع
1- صيانت از
سلامت و حقوق بيمه شده توسط سازمان بيمه اي بعنوان مشاور تخصصي از طريق
تشكيل پروندة بيمار و همراه بودن در مسير درمان .
2- تشكيل پروندة
پزشكي بيمه شده از طريق ثبت ، نگهداري و انعكاس سوابق خدمات درماني ارائه
شده در طول زندگي كه ركن اصلي طبابت باليني است .
3- فراهم آوردن
زمينة اعمال طبابت علمي و كامل از طريق ايجاد ارتباط بين بيمار و پزشك
معالج ، هدايت و راهنمايي بيمه شدگان ، توسط پزشك معالج به پزشكان و مراكز
تخصصي مورد نياز .
4- اعمال نظارت
مستمر بر بهداشت خانواده و پيشگيري قبل از درمان از طريق برقراري رابطة
مداوم بيمه شده و پزشك خانواده .
5- ايجاد
هماهنگي بين دستورات پزشكان و امكانات درماني و دارويي موجود منطقه جهت
جلوگيري از نگراني و سرگرداني بيمه شدگان ، چرا كه پزشك خانواده با وظيفه و
مسئوليتي كه دارد واقع بينانه امكانات موجود در منطقه را براي بيمار تجويز
نموده و بيمار را در موارد غير ممكن بودن دسترسي با هدايت غير مسئولانه
بسوي امكانات محدود كشور و جهان مستأصل نمي نمايد .
6- مسئوليت
پذيري بيشتر پزشك كه عملاً پاسخگوي كليه امور پزشكي بيمار است .
7- ايجاد بستري
مناسب براي ترويج فرهنگ استفادة بهينه از خدمات درماني و دارويي كشور و
جلوگيري از هدر رفتن منابع .
8- بوجود آمدن
امكان برنامه ريزي و ايجاد تناسب بين سرانة بيمه درماني با هزينه درماني
بيمه شدگان تحت حمايت .
9- توجه به
رعايت شأن و منزلت خانواده با تعيين پزشك براي خانواده ها از طريق ايجاد
ارتباط مستمر خانواده و پزشك و استفادةبيمه شده از خدمات مشاوره اي پزشك .
10- دسترسي به
ميزان واقعي سرانة درمان سرپايي عمومي و تخصصي و بيمارستاني از طريق فراهم
آوردن زمينة ارزيابي اطلاعات و اسناد خدمات درماني ارائه شده به بيمه شدگان
.
11- استفاده
بيمه شدگان از خدمات مشاوره اي پزشك معالج .
12- جلوگيري از
مراجعات مكرر غير ضرور بيمه شده به پزشكان مختلف براي معالجة يك نوع بيماري
.
13- تأمين
موجبات و امكانات بيمة خدمات درماني اقشار مختلف مردم بر اساس قانون بيمة
همگاني .
14- بررسي اسناد
و اعمال اقدامات متناسب علمي و آموزشي .
تأثير سيستم ارجاع در شاكله پزشكي كشور
در بررسي
تاريخچة طب به اصطلاحاتي مانند حكيم و طبيب بر مي خوريم كه جايگاه ويژه اي
در جامعه داشته و مردم با مراجعه به اين افراد بسياري از مشكلات جسمي ،
روحي و اجتماعي خود را مطرح نموده و طبيب يا حكيم نيز با آشنايي كامل از
وضعيت اقتصادي اجتماعي آنان و ارتباط آن با امكانات پزشكي جامعه اقدام به
رفع مشكل روحي و جسمي آنان در حد بضاعت علمي و عملي خود مي نمود .
از طرف ديگر
امروزه پديده علمي سايكوسوماتيك ( روان تني ) بيانگر اين واقعيت است كه
طبابت صرفاً در چارچوب تجويز دارو و انواع پروسيجرهاي پزشكي خلاصه نمي شود
، بلكه ورود به مسائل روحي ، رواني و اجتماعي افراد كه مي تواند ارتباط علت
و معلولي با بيمـاري داشتـه باشـد ضـروري و بديهـي مي باشد . از طرف ديگر
در دنياي طب به دليل پيشرفتهاي سريع علمي و تكنولوژيك ، متخصصين پزشكي با
تنوع بسيار و در عين حال حيطه هاي فعاليت محدود و باكارآيي بيشتر در همان
عضو بخصوص آموزش ديده و نوعاً به كليه ابعاد جسمي و روحي بيمـار ورود نمي
نماينـد كـه ايـن امـر تأميـن كننده نياز بيماران در جميع ابعاد نبوده و
غالباً باعث سردرگمي بيماران و ناقـص مانـدن درمان مي گردد .
به اين دليل نقش
پزشك عمومي كه مرجع اوليه مراجعه بيماران است بسيار ضروري مي باشد كه ضمن
حل مشكلات عمومي بيماران و هدايت صحيح و بموقع آنان در استفاده از امكانات
تخصصي و فوق تخصصي مسئوليت رفع نياز بيماران را تا مرحله نهايي فراتر از
انجام وظيفه علمي عهده دار مي باشند كه متأسفانه در حال حاضر جايگاه پزشك
عمومي بعنوان بدنه اصلي جامعه پزشكي اگر مضمحل نشده باشد در حال اضمحلال مي
باشد . بطوري كه پزشكان عمومي در كشور ما احساس مي نمايند كه بدون داشتن
تخصص محلي از اعراب نخواهند داشت . حال آنكه در سيستم ارجاع و پزشك خانواده
اين مهم احياء گشته و جامعه از اين تب تخصص و فوق تخصص گرايي كه به بهاي
گرفتاري بيماران فقط منجر به بالا رفتن سرسام آور هزينه هاي درمان مي گردد
نجات خواهد يافت .
مشكلات و موانع طرح
هر چند اجرا و
تجربه طرح فوق در كشور در مقايسه با روشهاي ناموفق موجود كاملاً ضروري مي
باشد لكن مانند هر تغيير در روش جاري با مشكلات و موانعي مواجه خواهد بود
كه با شناخت و آمادگي ، مقابله با آنها لازم است . در اين روش اكثر
اختيارات به مؤسسات طرف قرار داد واگذار مي شود ، لذا محدود نمودن تعداد
آنها در حد نياز اجتناب ناپذير بوده و نظارت تخصصي و كيفي اضافه بر نظارت
كمي كه فقط از طريق مكانيزه شدن اطلاعات تفكيك شده مقدور مي گردد كاملاً
ضروري است . بنابر اين اظهار عدم رضايت و اعتراض توسط هر سه گروه خدمات
گيرنده ، خدمات دهنده و مجري حداقل در ابتداي اجراي طرح دور از انتظار نيست
.
- گيرندگـان
خدمـات به علـت عـدم امـكان مراجعه به كليه مؤسسات درمانـي احسـاس محدوديـت
مي نمايند .
- ارائه دهندگان
خدمات بويژه مؤسسات دولتي ، نظارت را نوعي دخالت تلقي نموده و در مناطق و
مواردي كه منحصر بفرد مي باشند به بهانه هاي مختلف از همكاري امتناع خواهند
ورزيد و مؤسسات خصوصي كه بعضاً بدون نياز واقعي در منطقه تأسيس گرديده اند
بصورت فردي يا گروهي معترض خواهند شد .
- مجريان به علت
پيچيدگي امر نظارت فني و جمع آوري اطلاعات و آمار و مكانيزه نمودن آنها از
يكطرف و نداشتن نيروهاي كافي و با تجربه از طرف ديگر با فشار كار و
پاسخگويي بيشتر به بيمه شدگان و مؤسسات طرف قرار داد مواجه خواهند شد .
بايستي به اين
نكتة مهم توجه نمود كه : هدف نظام ارجاع محدود كردن خدمات درماني و كاهش
هزينه واقعي درماني نيست بلكه هدف اصلاح چارچوب بيمه خدمات درماني ، استوار
شدن طبابت بر اصول علمي ، جلوگيري از سرگرداني بيمار و از دست رفتن فرصت
طلايي، ايجاد بستر مناسب براي هدايت و ارجاع بيماران در مسير صحيح درمان ،
متناسب شدن خدمات با امكانات كشور و جلوگيري از مصرف بي روية دارو و خدمات
پزشكي مي باشد.
